Образец как таковой отсутствует. Просто излагаешь те обстоятельства которые тебе известны и отвечаешь на вопросы сотрудника милиции (все зависит от обстоятельства дела).
Точно также, как грамотно написать инструкцию к электро-сварочному аппарату, т.к. при отсутствии чёткого понимания последствий того, что вы пишите может "убить током".
Главное, не забывай, что соглсно ст.51 Конституции РФ ты имеешь право не свидетельствовать против себя и своих близких. Можешь вообще отказаться её писать - пусть копают доказательства. <br>Если ты - свидетель или потерпевший - пиши правду - как все было, но про 51 все же тоже не забывай. <br>Удачи.